UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PACJENTÓW ORAZ UDZIELANIE INFORMACJI O STANIE ZDROWIA PACJENTÓW

PROCEDURA UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORAZ UDZIELANIA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA PACJENTÓW ZOZ W ŁOWICZU


I. OGÓLNE INFORMACJE
1) Cel stosowania procedury. Celem stosowania procedury jest zapewnienie jednolitych zasad udostępniania dokumentacji medycznej, oraz informacji o stanie zdrowia pacjentów.
2) Zakres stosowania. Procedura jest stosowana we wszystkich komórkach organizacyjnych ZOZ, przetwarzających w jakimkolwiek zakresie, dokumentację medyczną.
3) Odpowiedzialność za stosowanie procedury. Za wdrożenie i nadzór nad stosowaniem procedury odpowiada Inspektor Ochrony Danych oraz Kierownicy komórek organizacyjnych, w których procedura jest stosowana.
a) Za stosowanie procedury odpowiadają osoby wykonujące ją.
4) Podstawy prawne procedury
Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych,
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej,
Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej,
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania,
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2016 r.w sprawie informacji udzielanych zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz Narodowy Fundusz Zdrowia.

II. PODSTAWOWE DEFINICJE
1. Dokumentacja medyczna -zwana dalej dokumentacją- zapis na papierowym lub informatycznym nośniku, zawierający dane osobowe pacjenta (co najmniej jeden element danych) oraz co najmniej jedną informację o charakterze medycznym (wynik badania lub rozpoznanie lub świadczenie udzielone lub zalecane), zwana dalej.
2. Pacjent - osoba zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ZOZ w Łowiczu.
3. Osoba upoważniona przez pacjenta -zwana dalej osobą upoważnioną- osoba, co do której pacjent lub przedstawiciel ustawowy pacjenta złożył w ZOZ w Łowiczu albo w innym trybie nie budzącym wątpliwości, oświadczenie o upoważnieniu jej, do dostępu do danych osobowych pacjenta w jednym lub więcej niżej wymienionych zakresów:
a) do udostępniania jej dokumentacji medycznej pacjenta,
b) do udostępniania jej dokumentacji medycznej pacjenta po śmierci pacjenta, która dodatkowo wykaże, że Pacjent nie żyje, chyba że informacja o śmierci pacjenta znajduje się w dokumentacji ZOZ w Łowiczu,
c) do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta w zakresie pełnym lub określonym przez pacjenta.
4. Osoba upoważniona przez pacjenta w jakimikolwiek zakresie, nie może swojego upoważnienia przekazywać innym osobom.
5. Opiekun faktyczny – osobę sprawującą bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga.
6. Osoba bliska – osoba wskazaną przez pacjenta albo osoba, która udowodni, że jest małżonkiem, krewnym lub powinowatym do drugiego stopnia w linii prostej (dziadkowie, rodzice, dzieci, wnukowie pacjenta oraz współmałżonka pacjenta) albo przedstawicielem ustawowym pacjenta albo osobą pozostającą we wspólnym pożyciu z pacjentem. W razie potrzeby, po śmierci pacjenta, wątpliwości czy określona osoba jest osobą bliską oraz spór pomiędzy osobami bliskimi w przedmiocie sprzeciwu, rozstrzyga sąd na wniosek tej osoby lub osoby wykonującej zawód medyczny. Sprzeciw osoby bliskiej wymaga formy pisemnej i obowiązuje tylko, gdy został złożony w ZOZ przed zrealizowaniem praw innej osoby bliskiej.
7. Przedstawiciel ustawowy:
a) rodzice – wobec dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską,
b) opiekun prawny– osoba legitymująca się orzeczeniem sądu opiekuńczego, odnośnie małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie,
c) kurator– osoba, która legitymuje się orzeczeniem sądu, wobec dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską, którego nie może reprezentować żadne z rodziców, lub wobec osoby ubezwłasnowolnionej częściowo.
8. Pracownik upoważniony - pracownik ZOZ w Łowiczu, lub osoba wykonująca świadczenia medyczne dla ZOZ w Łowiczu, upoważniona indywidualnie przez Administratora Danych Osobowych do udostępniania dokumentacji medycznej.
9. Administrator Danych Osobowych – ZOZ w Łowiczu reprezentowany przez Dyrektora ZOZ w Łowiczu.
10. Dokument tożsamości - dokument ze zdjęciem, wskazujący imię i nazwisko osoby, oraz dodatkowo co najmniej jeden element danych osobowych, wydany przez organy władzy publicznej Rzeczypospolitej Polskiej lub innego państwa.

III. OŚWIADCZENIA PACJENTA
1. ZOZ w Łowiczu jest zobowiązany umożliwić pacjentowi złożenie niżej wymienionych oświadczeń:
a) oświadczenie o upoważnieniu osoby do udostępnienia jej dokumentacji medycznej pacjenta,
b) oświadczenie o upoważnieniu osoby do udostępnienia jej dokumentacji medycznej pacjenta po śmierci pacjenta,
c) oświadczenie w przedmiocie sprzeciwu wobec udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta po śmierci pacjenta,
d) oświadczenie o upoważnieniu osoby do udzielania jej informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz zakresie tego upoważnienia,
e) oświadczenie w przedmiocie sprzeciwu wobec możliwości zwolnienia z tajemnicy lekarskiej po śmierci pacjenta,
f) oświadczenie o wyrażeniu zgody lub braku zgody na na obecność i uczestnictwo uczniów/studentów szkół i uczelni kształcących w zawodach medycznych przy udzielaniu pacjentowi świadczeń zdrowotnych.
2. Uprawnienia pacjenta pozostającego pod władzą przedstawiciela ustawowego, wykonuje przedstawiciel ustawowy. Pacjent, w imieniu którego działa przedstawiciel ustawowy, nie jest uprawniony do samodzielnego składania oświadczeń o których mowa w pkt. 1. Może jedynie ujawnić dane osobowe przedstawiciela ustawowego lub osoby bliskiej.
3. Oświadczenia pacjent składa: w izbie przyjęć niezwłocznie po udzieleniu mu świadczeń zdrowotnych albo podczas rejestracji do poradni. Oświadczenie składa się w formie pisemnej: pacjent na formularzu stanowiącym Załącznik nr 1, przedstawiciel ustawowy działający w imieniu pacjenta na formularzu stanowiącym Załącznik nr 2, wypełniając właściwą część, albo własnoręcznie sporządzonym oświadczeniu, albo ustnie przed osobą wykonującą zawód medyczny.
a) W celu jednoznacznego określenia osoby upoważnionej przez pacjenta należy odnotować jej imię i nazwisko oraz dodatkowo co najmniej jeden element danych osobowych tej osoby tj. pesel, adres zamieszkania albo datę urodzenia albo imiona rodziców.
b) W przypadku złożenia przez pacjenta oświadczenia ustnego o upoważnieniu osoby, osoba wykonującą zawód medyczny odbierająca to oświadczenie, odnotowuje jego treść na formularzu stanowiącym Załącznik nr 1 lub nr 2 we właściwej części, oraz opatruje je własnoręcznym podpisem. Wymogu tego nie stosuje się wobec pacjentów Zespołu Ratownictwa Medycznego.
4. Pacjent ma prawo upoważnić więcej niż jedną osobę, w każdym zakresie upoważnienia.
5. Pacjent ma prawo nie upoważnić żadnej osoby, należy jednak pacjenta poinformować o skutkach braku upoważnienia.
6. Pacjent ma prawo odmówić złożenia oświadczenia o upoważnieniu osoby, należy jednak pacjenta poinformować o skutkach braku oświadczenia.
7. W przypadku niezłożenia przez pacjenta któregokolwiek z oświadczeń wymienionych w punkcie 1, osoba wykonującą zawód medyczny wykonująca z pacjentem tę czynność, na formularzu stanowiącym Załącznik nr 1 lub 2 - we właściwej części odnotowuje ten fakt poprzez wykreślenie i opatruje go własnoręcznym podpisem.
7a. Wymogu określonego w pkt. 7 nie stosuje się w przypadku pacjentów Poradni Nocnej i ….Świątecznej Opieki Zdrowotnej oraz pacjentów Izby Przyjęć, którym odmówiono przyjęcia do szpitala lub udzielono porady ambulatoryjnej oraz pacjentów Zespołu Ratownictwa Medycznego.
8. W przypadku, gdy stan zdrowia pacjenta uniemożliwia przyjęcie od niego oświadczeń wymienionych w punkcie 1, pacjent składa takie oświadczenie niezwłocznie po ustaniu przyczyny w oddziale szpitalnym.
9. Pacjent ma prawo do odwołania lub zmiany upoważnień w drodze złożenia nowego oświadczenia, w sposób określony w punkcie 3.
10. Oświadczenia pacjenta dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta a gdy dokumentacja indywidualna wewnętrzna nie jest wytwarzana oświadczenia załącza się do teczki prowadzonej w komórce, która je przyjęła.
a) Gdy pacjent nie złożył oświadczeń do dokumentacji wskazanej w pkt. 10 dołącza się Załącznik nr 1 lub nr 2 wypełniony w sposób określony w punkcie 7.
b) Wymogu określonego w lit a) nie stosuje się w przypadku pacjentów Poradni Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej oraz pacjentów Izby Przyjęć, którym odmówiono przyjęcia do szpitala lub udzielono porady ambulatoryjnej. W tym przypadku osoba wykonująca z pacjentem tę czynność w dokumentacji zbiorczej, w wierszu odnoszącym się do pacjenta odnotowuje ten fakt poprzez postawienie pieczęci o treści „pacjent nie upoważnił osób do udostępniania dokumentacji medycznej oraz udzielania informacji o stanie zdrowia” i opatruje ją podpisem.

IV. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ OSOBOM FIZYCZNYM
1. ZOZ w Łowiczu udostępnia dokumentację, niżej wymienionym osobom fizycznym:
A) za życia pacjenta:
a) pacjentowi,
b) przedstawicielowi ustawowemu pacjenta,
c) osobie upoważnionej przez pacjenta,
B) po śmierci pacjenta:
a) osobie upoważnionej przez pacjenta za życia,
b) osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym,
c) osobie bliskiej, chyba że sprzeciwił się temu pacjent za życia lub inna osoba bliska.
2. Dokumentacja jest udostępniana:
a) do wglądu, w tym także do baz danych z zapewnieniem możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć, pod osobistym nadzorem pracownika upoważnionego;
b) przez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku przez upoważnionego pracownika ZOZ w Łowiczu przez osobę do tego upoważnioną (wyciąg – skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji medycznej, odpis – dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem, kopia – dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego-skanu);
c) przez wydanie oryginału, tylko na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, wyłącznie przez pracownika upoważnionego Działu Metodyczno-Organizacyjnego, za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta - przez upoważnionego pracownika ZOZ w Łowiczu, w tym przypadku potwierdzenie odbioru należy przekazać do Działu Metodyczno-Organizacyjnego. Pracownik upoważniony Działu Metodyczno-Organizacyjnego jest zobowiązany do monitorowania zwrotu dokumentacji udostępnionej w oryginale;
d) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
e) na informatycznym nośniku danych tylko w zakresie danych przechowywanych w postaci elektronicznej, dla których informatyczny nośnik danych jest podstawowym sposobem udostępniania;
f) dokumentacja prowadzona w postaci papierowej nie jest udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego.
3. Dokumentacja jest udostępniana:
A) do wglądu z możliwością robienia notatek lub zdjęć w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem miejsc wykonywania medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie ZOZ w Łowiczu przez pracownika upoważnionego, albo w komórce organizacyjnej, w której pacjent odbywa leczenie, tylko w czasie leczenia;
B) we wszystkich sposobach udostępniania:
a) w Dziale Metodyczno-Organizacyjnym dokumentacja dotycząca leczenia w oddziałach szpitala, ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, izbie przyjęć, nocnej i świątecznej opiece lekarskiej,
b) w Zakładzie Rehabilitacji Leczniczej wyłącznie w zakresie udzielanych w tym zakładzie świadczeń,
c) w Pracowniach RTG i TK oraz USG i Endoskopii wyłącznie w zakresie wykonanych w tych pracowniach badań,
d) w Laboratorium Centralnym wyłącznie w zakresie wykonanych badań,
e) w Poradni Leczenia Uzależnień wyłącznie w zakresie udzielanych w tej poradni świadczeń.
4. Osoba ubiegająca się o udostępnienie jej dokumentacji składa wniosek o udostępnienie dokumentacji określający tożsamość pacjenta oraz rodzaj i zakres dokumentacji i sposób udostępnienia:
a) pisemnie na formularzu stanowiącym Załącznik nr 3, wypełniając odpowiednią część,
b) pisemnie, sporządzonym własnoręcznie,
c) ustnie, co osoba przyjmująca wniosek dokumentuje wypełniając Załącznik nr 3. Wymogu tego nie stosuje się w Pracowniach RTG i TK, USG, Endoskopii oraz Laboratorium Centralnym.
5. Wnioskodawca będący organem wymienionym w Rozdziale V dodatkowo podaje podstawę prawną wniosku. Wniosek ten podlega zaopiniowaniu przez Inspektora Ochrony Danych a pisemna odpowiedź zatwierdzenia przez Administratora Danych Osobowych.
6. Formularz „wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej” (Załącznik nr 3) można pobrać w komórkach organizacyjnych, w których dokumentacja może być udostępniona lub ze strony internetowej ZOZ – www.zoz.pol.pl, zakładka „Dla pacjenta”. a) Wniosek można złożyć osobiście, za pośrednictwem innej osoby lub za pośrednictwem operatora pocztowego, w Dziale Organizacyjno-Metodycznym pokój nr 3, w sekretariacie ZOZ w Łowiczu, lub komórce organizacyjnej wymienionej w punkcie 3, której dokumentacja medyczna ma być udostępniona.
7. Wnioskodawca, który wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej złożył osobiście w ZOZ w Łowiczu, oraz uprawniony organ może upoważnić pisemnie określoną osobę do odbioru dokumentacji.
8. Pracownik upoważniony po otrzymaniu wniosku osoby:
a) potwierdza tożsamość wnioskodawcy na podstawie dokumentu tożsamości, chyba że tożsamość wnioskodawcy nie budzi wątpliwości,
b) w przypadku gdy wnioskodawca nie jest pacjentem, potwierdza jego uprawnienie na podstawie zapisów w dokumentacji albo dokumentów przedłożonych przez wnioskodawcę w zakresie bycia przedstawicielem ustawowym pacjenta albo osobą upoważnioną przez pacjenta albo osobą bliską wyłącznie wobec zmarłego.
c) nalicza i pobiera opłatę w przypadkach określonych w Rozdziale VI, pkt. 2, a w przypadkach określonych w Rozdziale VI, pkt. 3 przekazuje przygotowaną dokumentację upoważnionemu pracownikowi Działu Metodyczno-Organizacyjnego,
d) niezwłocznie udostępnia dokumentację wnioskodawcy, a w przypadkach wymienionych w Rozdziale V, za pośrednictwem operatora pocztowego.
e) Odnotowuje fakt udostępnienia dokumentacji w „Wykazie udostępnionej dokumentacji medycznej” oraz uzyskuje od wnioskodawcy pisemne potwierdzenie udostępnienia dokumentacji lub w przypadku odmowy samodzielnie odnotowuje fakt udostępnienia dokumentacji. Wymóg pokwitowania w przypadku udostępniania dokumentacji za pośrednictwem operatora pocztowego organom wymienionym w Rozdziale V jest zrealizowany poprzez zapis w pocztowej książce nadawczej.
9. Postanowień punktu 8 litera c) oraz e) nie stosuje się w przypadku:
a) wydawania po raz pierwszy wyników badań wykonywanych dla pacjenta,
b) udostępniania do wglądu, bez możliwości robienia notatek lub zdjęć, dokumentacji medycznej uprawnionym osobom, przez osobę wykonującą zawód medyczny, w granicach jej kompetencji, w toku leczenia,
c) wydawania pacjentowi karty informacyjnej lub innych dokumentów związanych z zakończeniem leczenia,
d) udostępniania dokumentacji medycznej określonej w rozdziale V, punkt 2 podmiotom określonym w tym punkcie,
e) udostępniania dokumentacji medycznej podmiotom i osobom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem Rozdziału IV, punkt 2, litera c),
f) przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń.
10. Pracownik upoważniony przed udostępnieniem dokumentacji zasięga opinii Inspektora Ochrony Danych jeżeli uprawnienie wnioskodawcy budzi wątpliwości.
11. Odmowa udostępnienia dokumentacji następuje w formie, w jakiej został złożony wniosek o jej udostępnienie. Odmowę w formie pisemnej sporządza Inspektor Ochrony Danych i zatwierdza Administrator Danych Osobowych.
12. Wniosek o udostępnienie dokumentacji, wraz z informacją o jego realizacji, załącza się do teczki prowadzonej w komórce organizacyjnej, która zrealizowała ten wniosek albo do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta. W przypadku udostępniania wyciągów z dokumentacji zbiorczej fakt ten odnotowuje się w tej dokumentacji poprzez naniesienie pieczęci o treści -wydano kopię nr – i opatruje numerem wniosku oraz podpisem osoby udostępniającej. W przypadku kolejnych udostępnień przy pieczęci odnotowuje się tylko numer wniosku i opatruje podpisem osoby udostępniającej.
13. Fakt udostępnienia dokumentacji w przypadkach określonych w rozdziale VI punkt 3 litera A), litera d) odnotowuje się poprzez umieszczenie na pierwszej stronie dokumentacji pieczęci o treści -wydano pacjentowi kopię, nr – i opatruje numerem wniosku oraz podpisem osoby udostępniającej. W przypadku kolejnych udostępnień w tym trybie przy pieczęci odnotowuje się tylko numer wniosku i opatruje podpisem osoby udostępniającej.”

V. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI ORGANOM I PODMIOTOM INNYM NIŻ OSOBY FIZYCZNE.
1. ZOZ w Łowiczu udostępnia dokumentację również:
a) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
b) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli,
c) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia,
d) upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą,
e) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
f) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
g) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
h) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
i) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
j) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;,
k) osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
l) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania,
m) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1,
n) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
o) członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 1866, 2003 i 2173), w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań,
p) dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2016 r. poz. 371, 1079, 1311 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 202), i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych,
q) dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
2. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORGANOM ŚCIGANIA.
Policji oraz innym formacjom mundurowym, upoważnionym do ścigania przestępstw i wykroczeń może być udostępniona dokumentacja, wyłącznie w zakresie wyników badań wykonanych na zlecenie tych podmiotów w szczególności: a) zaświadczenia lekarskiego o istnieniu lub braku przeciwwskazań do przebywania osoby w pomieszczeniu przeznaczonym dla osób zatrzymanych, na podstawie Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 13 września 2012 r. w sprawie badań lekarskich osób zatrzymanych przez Policję,
b) protokołu z czynności pobrania krwi na podstawie Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 grudnia 2018 r. w sprawie badań na zawartość alkoholu w organizmie,
c) opinii lekarskiej o wynikach oględzin zewnętrznych ciała, innych badań nie połączonych z naruszeniem integralności ciała na podstawie Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 23 lutego 2005 r. w sprawie poddawania badaniom lub wykonywania czynności z udziałem oskarżonego oraz osoby podejrzanej,
d) opinii lekarskiej z oględzin ciała osoby pokrzywdzonej i badań niepołączonych z zabiegiem chirurgicznym lub obserwacją w zakładzie leczniczym na podstawie U stawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego Art. 192. § 1.

VI. POZOSTAŁE POSTANOWIENIA
1. W ZOZ w Łowiczu prowadzi się „Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej”, który zawiera imię i nazwisko pacjenta, sposób udostępnienia dokumentacji, zakres udostępnionej dokumentacji, imię i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja, lub nazwę uprawnionego organu lub podmiotu, imię i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację, datę udostępnienia dokumentacji.
a) Odnotowaniu w wykazie podlegają wszystkie czynności udostępnienia dokumentacji z zastrzeżeniem przypadków określonych w Rozdziale IV, punkt 9.
b) Wykaz prowadzi się w każdej komórce organizacyjnej uprawnionej do udostępniania dokumentacji.
c) Nadzór nad prowadzeniem wykazu sprawuje Inspektor Ochrony Danych Osobowych.
d) Wzór wykazu określa Załącznik nr 4 do procedury.
2. Za udostępnienie dokumentacji przez sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku lub na informatycznym nośniku danych, pobiera się opłatę w wysokości określonej w Zarządzeniu Dyrektora ZOZ w Łowiczu, wydanego na mocy art 28 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta oraz wydaje się pokwitowanie przyjęcia opłaty, w postaci paragonu.
3. W przypadku gdy wnioskodawca zwrócił się o wydanie faktury lub dokumentacja będzie doręczana za pośrednictwem operatora pocztowego paragonu nie wydaje się, natomiast wyznaczony pracownik Działu Administracyjno – Technicznego wystawia fakturę w oparciu o specyfikację udostępnienia dokumentacji, sporządzoną przez pracownika upoważnionego. Opłaty za udostępnienie dokumentacji nie pobiera się od:
a) uprawnionych na mocy odrębnych ustaw organów i instytucji, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
b) organów rentowych oraz zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
c) w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1,
d) pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego w przypadku udostępnienia wyłącznie po raz pierwszy w żądanym zakresie przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, na informatycznym nośniku danych lub przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego przekazanej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych.
4. W przypadku świadczenia usługi dodatkowej, doręczenia dokumentacji za pośrednictwem operatora pocztowego, pobiera się dodatkowo koszty przesyłki w faktycznie poniesionej wysokości według cennika operatora.
5. Za pośrednictwem operatora pocztowego, dokumentacja udostępniana jest jako przesyłka ze zwrotnym poświadczeniem odbioru, chyba że wnioskodawca wnosi o inny rodzaj przesyłki.
6. Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana wyłącznie w zakresie dotyczącym pacjenta.
7. Dokumentacja może być udostępniana wyłącznie w warunkach zapewniających zachowanie jej w poufności.
8. Do wydawania poświadczonych za zgodność z oryginałem kopii, wypisów, wyciągów i wydruków z dokumentacji, uprawnione są jedynie osoby, imiennie upoważnione przez Administratora Danych Osobowych.

VII. UDZIELANIE INFORMACJI O STANIE ZDROWIA PACJENTÓW
1. Informacja o stanie zdrowia pacjenta jest udzielana przez osobę wykonująca zawód medyczny w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami:
a) lekarza w zakresie rozpoznania, proponowanych oraz możliwych metod diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstw ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu,
b) pielęgniarkę lub położną w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej lub opieki podczas ciąży oraz prowadzenia porodu i połogu,
c) innego pracownika ZOZ w Łowiczu, wskazanego przez Administratora Danych Osobowych, tylko w zakresie pisemnych informacji udzielanych na żądanie uprawnionych instytucji.
2. Informacja jest udzielana w sposób i w warunkach uniemożliwiających ujawnienie jej przed osobami nieuprawnionymi oraz w formie przystępnej dla osoby odbiorcy.
3. Prawo do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta mają:
A) za życia pacjenta:
a) pacjent, w tym pacjent małoletni który ukończył 16 lat lecz nie ukończył 18.
Pacjent ma prawo żądać, aby osoba wykonująca zawód medyczny nie udzielała mu informacji, o której mowa w pkt 1, litera a).
W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji, pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny informacji, jedynie w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego,
b) przedstawiciel ustawowy pacjenta,
c) osoba bliska tylko wobec pacjenta, który nie ukończył 16 lat albo jest nieprzytomny albo niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji,
d) osoba upoważniona przez pacjenta lub przedstawiciela ustawowego pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta, po uprzednim poinformowaniu pacjenta o niekorzystnych dla pacjenta skutkach ujawnienia informacji, przy czym zakres ujawnienia informacji może określić pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy,
e) w przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym.
B) po śmierci pacjenta:
a) przedstawiciel ustawowy pacjenta,
b) osoba upoważniona przez pacjenta lub przedstawiciela ustawowego pacjenta do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta,
c) osoba bliska, która w stosunku do osoby wykonującej zawód medyczny wyraziła zgodę na ujawnienie tajemnicy. Zwolnienie to musi mieć formę pisemną. Zwolnienie z tajemnicy nie działa, gdy ujawnieniu tajemnicy sprzeciwi się inna osoba bliska, lub sprzeciwił się pacjent za życia.
4. Osoba zainteresowania uzyskaniem informacji o stanie zdrowia pacjenta, zwraca się z ustnym lub pisemnym wnioskiem do pracownika medycznego uprawnionego do udzielenia informacji o stanie zdrowia pacjenta. Złożenie wniosku ustnego nie wymaga udokumentowania. Wniosek pisemny załącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta.
5. Pracownik medyczny który otrzymał wniosek określony w punkcie 4:
a) potwierdza tożsamość wnioskodawcy na podstawie dokumentu tożsamości, chyba że tożsamość wnioskodawcy nie budzi wątpliwości,
b) w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest pacjentem, potwierdza jego uprawnienie na podstawie zapisów w dokumentacji albo dokumentów przedłożonych przez wnioskodawcę w zakresie bycia przedstawicielem ustawowym pacjenta albo osobą upoważniona przez pacjenta albo osobą bliską wyłącznie w przypadku zgonu pacjenta,
c) niezwłocznie udziela informacji w sposób i w warunkach zapewniających zachowanie tajemnicy przed osobami postronnymi,
d) jeżeli pracownik medyczny nie jest właściwy do zrealizowania wniosku, przekazuje wniosek właściwemu pracownikowi medycznemu lub udziela wnioskodawcy informacji o właściwości pracowników medycznych w sprawie wniosku, e) pracownik medyczny zasięga opinii Inspektora Ochrony Danych jeżeli uprawnienie wnioskodawcy budzi wątpliwości,
f) pracownik medyczny odmawia udzielenia informacji jeżeli wnioskodawca nie jest uprawniony do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta,
g) odmowa realizacji wniosku następuje w formie w jakiej wniosek został złożony, odmowę w formie pisemnej sporządza pracownik medyczny lub Inspektor Ochrony Danych i zatwierdza Administrator Danych Osobowych.

VIII. POZOSTAŁE PRZYPADKI UDZIELANIA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA PACJENTOW
1. Udzielenie informacji o stanie zdrowia pacjentów na żądanie instytucji i organów następuje wyłącznie w drodze złożenia przez te podmioty pisemnego wniosku, który zawiera podstawę prawną wniosku oraz zakres żądanej informacji a w przypadku odbierania jej przez przedstawiciela instytucji lub organu, imienne upoważnienie do odebrania informacji:
a) wniosek ten wymaga pisemnego zaopiniowania przez Inspektora Ochrony Danych a udzielana informacja zatwierdzenia przez Administratora Danych Osobowych,
b) wniosek i odpowiedź załącza się do teczki prowadzonej w komórce organizacyjnej, która zrealizowała wniosek lub do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
2. Z pominięciem punktu 1, litera a) informacja o stanie zdrowia pacjentów może być udzielona:
a) na żądanie Policji (na podstawie art. 14 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji) informacji o fakcie przyjęcia osoby zaginionej (o tożsamości podanej przez Policję), na podstawie art. 28a, ust 2 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
b) wyłącznie w sytuacjach niecierpiących zwłoki, w przypadku wykonywania przez policjanta czynności służbowych w celu ratowania życia, zdrowia lub wolności człowieka albo ochrony mienia oraz w trakcie pościgu za sprawcą czynu zabronionego pod groźbą kary; informacja o stanie zdrowia pacjenta, może być udzielona na ustne żądanie funkcjonariusza służb mundurowych, Żądanie udzielenia pomocy może być zgłoszone ustnie przez każdego policjanta po okazaniu legitymacji służbowej. Żądanie udzielenia niezbędnej pomocy zgłoszone ustnie potwierdza się niezwłocznie w sposób pisemny;
3. Z inicjatywy własnej, z pominięciem punktu 1 informacja o pacjencie może być udzielona:
A) Na podstawie art. 28a, ust 1 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej ZOZ jest obowiązany zgłosić, na numer telefonu Policji 46 830 9500 fakt;
a) przyjęcia pacjenta małoletniego, z którego przedstawicielem ustawowym albo opiekunem faktycznym nie można się skontaktować – nie później niż w okresie 4 godzin od przyjęcia,
b) przyjęcia albo zgonu pacjenta, którego tożsamości nie można ustalić albo potwierdzić na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość – nie później niż w okresie 8 godzin odpowiednio od przyjęcia albo zgonu.
B) Pracownik medyczny może telefonicznie udzielić informacji o fakcie przyjęcia pacjenta do szpitala i danych adresowych szpitala osobie bliskiej, po zweryfikowaniu w miarę możliwości jej tożsamości, gdy pacjent jest przyjmowany w trybie nagłym, a w chwili przyjęcia pacjenta nie było możliwe przyjęcie od pacjenta oświadczeń wymienionych w Rozdziale III, pkt 1.
C) W przypadkach, w których obrażenia ciała pacjenta, oraz ewentualnie dane z wywiadu chorobowego, w świetle wiedzy medycznej, uzasadniają podejrzenie, że doszło do nich w wyniku przestępstwa (np: w wyniku wypadku komunikacyjnego, uszkodzenia ciała, przestępstw o charakterze seksualnym) należy powiadomić dyżurnego Komendy Powiatowej Policji w Łowiczu pod numerem telefonu 468309500. (Zgodnie z art 304 par 1 kpk -Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję). Informacja może zawierać imię i nazwisko pacjenta oraz ogólną, skrótową informację o obrażeniach i prawdopodobnym mechanizmie ich powstania.
4. Pracownik dokonujący czynności wymienionych w punktach 2 i 3 fakt udzielenia informacji odnotowuje jako odręczny zapis w Załączniku nr 1 lub 2 i opatruje własnoręcznym podpisem.
5. Gdy badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji (organów ścigania oraz wymiaru sprawiedliwości); wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje, wyłącznie w niezbędnym zakresie.

IX. PRAWO PACJENTA DO TAJEMNICY
1. Zobowiązanie do zachowania w tajemnicy wszelkich danych związanych z pacjentem jest określone w ustawach:
a) z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty - art. 40 ust. 1. wobec lekarzy,
b) z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej art. 17 ust. 1. wobec pielęgniarek i położnych,
c) z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej art 29 ust. 1. wobec diagnostów laboratoryjnych,
d) z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta art. 14 ust. 1 wobec osób wykonujących zawód medyczny,
e) z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta art 24, ust 2, pkt. 2 inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu.
2. Zobowiązanie do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem obowiązuje również po śmierci pacjenta, z zastrzeżeniem wyjątków określonych w ustawach.
3. Odpowiedzialność za naruszenie określonej w przepisach ochrony danych pacjenta:
A) Cywilna – materialna:
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta art. 4 ust. 1.W razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego (w razie naruszenia dobra osobistego sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę lub na jego żądanie zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany przez niego cel społeczny, niezależnie od innych środków potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia) - nie dotyczy dostępu do dokumentacji medycznej albo art. 415 k.c. (kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia -jeżeli ujawnienie tajemnicy zawodowej spowodowało powstanie szkody dla pacjenta);
B) Zawodowa:
a) ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich - art. 53 (Członkowie izb lekarskich podlegają odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza);
b) ustawa z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych art. 36 ust. 1. (Członkowie samorządu podlegają odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki zawodowej lub przepisów dotyczących wykonywania zawodu, zwane dalej);
c) ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej - art. 56 ust. 1 (diagności laboratoryjni podlegają odpowiedzialności dyscyplinarnej za zawinione, nienależyte wykonywanie czynności diagnostyki laboratoryjnej oraz za czyny sprzeczne z zasadami etyki zawodowej lub przepisami dotyczącymi wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej).
C) Karna:
Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny art. 266 § 1 (kto, wbrew przepisom ustawy lub przyjętemu na siebie zobowiązaniu, ujawnia lub wykorzystuje informację, z którą zapoznał się w związku z pełnioną funkcją, wykonywaną pracą, działalnością publiczną, społeczną, gospodarczą lub naukową, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2).
D) Administracyjna:
a) RODO - Art 82 ust 1 (każda osoba, która poniosła szkodę majątkową lub niemajątkową w wyniku naruszenia niniejszego rozporządzenia, ma prawo uzyskać od administratora lub podmiotu przetwarzającego odszkodowanie za poniesioną szkodę);
b) RODO - Art 83 ust 2 (administracyjne kary pieniężne nakładane na Administratora Danych Osobowych).


Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej - wniosek do pobrania

Copyright © 2016, designed by MJ

strzałka do góry